Дефекты оказания медицинской помощи врачебные медицинские ошибки

Дефекты оказания медицинской помощи — врачебные (медицинские) ошибки

Дефекты оказания медицинской помощи врачебные медицинские ошибки

Под дефектами оказания медицинской помощи понимают ее некачественное оказание, заключающееся в ошибках диа­гностики, лечения больного или организации медицинской помощи, которые привели или могли привести к ухудшению состояния здоровья больного. Эти дефекты могут быть причи­ной смерти, способствовать или влиять на наступление смер­тельного исхода.

Верификация врачебных ошибок, их анализ у секционного стола, а также на заседаниях лечебно-контрольных комиссий и клинико-анатомических конференций способствует разработке и внедрению действенных мер по их недопущению. Среди вра­чебных ошибок принято выделять диагностические, связанные с лечебными мероприятиями; организационные, связанные с

проведением профилактических мероприятий; ошибки в веде­нии медицинской документации; ошибки, связанные с поведе­нием медицинского персонала в лечебном учреждении.

Важное место в клинико-анатомическом анализе занимает сопоставление клинического и патологоанатомического диа­гнозов с целью выявления ошибок клинической диагностики.

Причем эти сопоставления должны проводиться на многофак­торной основе — по всем рубрикам диагнозов с установлени­ем причин и условий формирования дефектов диагностики, их влияния на лечебную тактику и исход заболевания.

При сли­чении диагнозов используют следующие категории оценок: совпадение клинического и патологоанатомического диагно­зов по основному заболеванию; расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболева­нию; расхождение диагнозов по важнейшим осложнениям, су­щественно изменившим течение заболевания или имеющих характер причины смерти (эта оценка вводится при совпаде­нии диагнозов по основному заболеванию); расхождение диа­гнозов по важнейшим сопутствующим заболеваниям (эта оценка вводится при совпадении диагнозов по основному за­болеванию и его важнейшим осложнениям).

Среди ошибок клинической диагностики особое внимание обычно акцентируется на расхождении диагнозов по основно­му заболеванию. В крупных многопрофильных клинических больницах Москвы частота расхождения диагнозов по основ­ному заболеванию в 1995—1999 гг. была равна 16,3—17,4 %.

К расхождению клинического и патологоанатомического диа­гнозов по основному заболеванию относятся несовпадения диа­гнозов: по нозологическому принципу; по этиологии патологи­ческого процесса; по локализации поражения (в том числе при отсутствии в заключительном клиническом диагнозе указаний на топику процесса). К категории расхождения диагнозов по ос­новному заболеванию относятся также следующие случаи: оши­бочная трактовка основного заболевания в качестве сопутствую­щего, при этом главные лечебные мероприятия направлены на заболевание, неправильно оцененное как основное; нераспо­знавание одного из заболеваний, входящих в состав основного комбинированного заболевания (фонового, сочетанного, кон­курирующего, включая ятрогении). Такой же подход должен со­блюдаться и при невыявлении одной из нозологических единиц, включенных патологоанатомом в ассоциацию или семейство бо­лезней при мультикаузальном генезе смерти.

После установления факта расхождения диагнозов по ос­новному заболеванию необходимо выяснить причину и опре­делить категорию расхождения диагнозов. Источники и при­чины расхождения диагнозов могут быть субъективными и объективными. При этом патологоанатом из их перечня выби­рает для учета лишь одну причину. Объективные причины:

кратковременность пребывания больного в стационаре (при ургентной патологии клинический диагноз должен быть уста­новлен незамедлительно, в остальных случаях — не позже пер­вых 3 сут); трудность или невозможность обследования боль­ного из-за тяжести его состояния; атипичность развития и те­чения процесса, недостаточная изученность заболевания, а также его редкость; недостаточность материально-техничес­кой базы лечебно-профилактического учреждения.

Субъективные причины обусловлены неудовлетворительным уровнем подготовки и квалификации лечащего врача. К ним следует отнести неполноценное клиническое обследование (включая невнимание к анамнезу, недостаточное применение параклинических методов и т.д.

); неправильную интерпретацию клинических данных; недооценку или переоценку результатов лабораторных, рентгенологических, цитологических и других лабораторно-инструментальных методов исследования; пере­оценку заключения консультантов; неправильное оформление и построение клинического диагноза (логические ошибки); про­чие субъективные причины (предвзятное отношение к больному и т.д.). По данным современной литературы, удельный вес слу­чаев, при которых регистрируют субъективные причины рас­хождения диагнозов по основному заболеванию, составляет в группе дефектов диагностики 48—52 %.

Категории расхождения диагнозов по основному заболеванию были утверждены приказом Минздрава СССР от 04.04.83 г. № 375 и с тех пор не менялись.

К I категории следует отнести случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом уч­реждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного, кратковременность его пребывания в больнице, смерть в прием­ном отделении и т.д.).

Ко II категории следует отнести случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечеб­ном учреждении в связи с недостатками в обследовании больно­го (отсутствие необходимых и доступных исследований); при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обяза­тельно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, од­нако правильный диагноз мог и должен был быть установлен. К III категории относят случаи, при которых неправильная диа­гностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

Приводим следующее наблюдение.

Мальчик в возрасте 2 лет и 2 мес находился в стационаре в течение 28 дней с симптомами вторичной экссудативной энтеропатии. С шестимесячного возраста отставал в массе тела, периодически ис­пытывал боли в животе, рвоту, жидкий стул. В тяжелом состоянии госпитализирован для исключения болезни Гиршспрунга. Живот вздут, венозная сеть передней брюшной стенки расширена, отеки на

ногах. В последние дни жизни регистрировались напряжение перед­ней брюшной стенки, лейкоцитоз в периферической крови, симпто­мы острой почечной недостаточности. При повторных консультаци­ях хирурга «острый живот» был исключен.

Заключительный клинический диагноз — основное заболевание: синдром мальабсорбции, экссудативная энтеропатия, гипотрофия.

Осложнения: динамическая кишечная непроходимость. Острая почечная недостаточность, преренальная, олигоанурическая фаза.

Сопутствующие заболевания: рахит II, остаточные явления. Дефи­цитная анемия смешанной этиологии.

Патологоанатомический диагноз — основное заболевание II класс, рубрика D18.1 (МКБ-10). Гигантская кистозная врожденная лимфангиома корня брыжейки тонкой кишки, синдром вторичной экссудативной энтеропатии — гипотрофия, жировая дистрофия пе­чени, хроническая необструктивная тубулопагия, акцидентная трансформация вилочковой железы, IV—V фаза.

Осложнения: заворот тонкой кишки на 360° вокруг опухоли, гангре­на тощей кишки, разлитой фибринозно-геморрагический перитонит.

Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о смерт'и»:

I. а) разлитой фибринозно-геморрагический перитонит

б) заворот тонкой кишки вокруг опухоли

в) гигантская лимфангиома брыжейки тонкой кишки (МКБ-10 —
D18.1)

г) —
И. —

Результаты сличения диагнозов: расхождение диагнозов по основ­ному заболеванию III категории. Причина расхождения — переоцен­ка заключения консультанта-хирурга.

В секционных наблюдениях, где имело место совпадение диагнозов по основному заболеванию, следует проводить также сличение диагнозов по важнейшим смертельным ос­ложнениям.

При этом представляется целесообразным в слу­чаях нераспознанных важнейших осложнений трактовать дан­ные наблюдения как расхождение диагнозов по этому разделу, а не как констатацию нераспознанного осложнения при со­впадении диагнозов основного заболевания.

Такой подход представляется оправданным в связи с тем, что именно ослож­нения во многих случаях (при условии их нераспознавания и непринятия соответствующих мер) обусловливают наступле­ние смертельного исхода. Целесообразно установить также ка­тегорию (I—III) и причину расхождения диагнозов по ослож­нениям основного заболевания.

Частота распознавания сопутствующих заболеваний в свою очередь в значительной степени отражает тщательность обсле­дования больного и диагностические возможности лечебно-профилактического учреждения. В связи с этим термин «рас­хождение диагнозов по важнейшим сопутствующим заболева­ниям» представляется более правомерным, чем обычно при-

нятое в практике «нераспознанное сопутствующее заболева­ние при совпадении диагнозов по основному заболеванию».

Патологоанатом при клинико-анатомических сопоставле­ниях учитывает и другие дефекты диагностики и лечения: за­поздалую клиническую диагностику основного заболевания; запоздалую клиническую диагностику тяжелого осложнения; позднюю госпитализацию, повлиявшую на течение заболева­ния; при смерти дома — отсутствие или дефекты диспансерно­го поликлинического наблюдения.

Сличение всех рубрик клинического и патологоанатомичес-кого диагнозов должно проводиться при участии лечащего врача или заведующего отделением, как правило, тотчас после исследования трупа.

Однако окончательный вариант клинико-анатомического сопоставления проводится патологоанатомом после оформления патологоанатомического диагноза с учетом результатов микроскопического и других специальных мето­дов исследования.

Особо следует остановиться на диагностике и клинико-мор-фологическом анализе ятрогенной патологии.

Эти вопросы сложны, требуют большой ответственности, что предопреде­ляет необходимость тщательного совместного обсуждения клиницистами и патологоанатомами каждого случая ятроге-нии как у секционного стола, так и в рамках комиссии по изу­чению летальных исходов (КИЛИ), лечебно-контрольной ко­миссии (ЛКК) и на клинико-анатомической конференции. Нужно учесть, что в основе генеза ятрогений нередко (до 60 %), но не всегда лежит врачебная ошибка.

В последние годы при анализе профиля и танатологической оценке ятрогений их принято делить на три группы — катего­рии (Положение о регистрации ятрогенных осложнений — инструктивное письмо Комитета по здравоохранению Адми­нистрации Санкт-Петербурга от 2.03.99 г.):

• ятрогений I категории — патологические процессы, реак­ции, не связанные патогенетически с основным заболева­нием или его осложнением и не играющие существенной роли в танатогенезе; они занимают в диагнозе место со­путствующего заболевания;

• ятрогений II категории — патологические процессы и ос­ложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным и правильно выполнен­ным показаниям; развитие их связано с индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного, они не находятся в прямой патогенетической связи с основ­ным заболеванием, но не всегда могут быть отграничены от его осложнений. В патологоанатомическом диагнозе ятрогений занимают второе место в комбинированном ос­новном заболевании;

• ятрогении III категории — патологические процессы, не­обычные реакции, в том числе обусловленные неадекват­ными, ошибочными или неправильными медицинскими действиями, явившиеся причиной летального исхода; в диагнозе ятрогении III категории должны выставляться на первое место и оцениваться как первоначальная причина смерти (основное заболевание).

Приводим примеры клинико-морфологического анализа ят-рогенных заболеваний.

Источник: https://cyberpedia.su/10xc864.html

Врачебные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи: социально-экономические аспекты и потери общественного здоровья

Дефекты оказания медицинской помощи врачебные медицинские ошибки

Ю.Т. Шарабчиев

Врачебные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи: социально-экономические аспекты и потери общественного здоровья

Минск

Профессиональная деятельность медицинских работников характеризуется повышенным риском. С одной стороны, медицинские работники рискуют собственным здоровьем и жизнью, с другой – существует риск неблагоприятного исхода медицинской помощи для пациента, т.е. дефект оказания медицинской помощи (МП).

В процессе оказания медицинской помощи больному врач берет на себя как моральную, так и юридическую ответственность за качество и последствия своих действий.

Неблагоприятный исход лечения как наиболее вероятная причина обращения пациента (либо его родственников) с жалобой или в суд может наступить вследствие врачебной ошибки, противоправных действий врача, несчастного случая.

Во взаимоотношениях медицинских работников и пациентов усматривается двойственность и определенные противоречия. С одной стороны, медицинские работники

должны защищать интересы пациентов, но с другой – они сами требуют защиты от пациента, особенно в случаях возникновения дефекта оказания МП, жалобы или судебного иска. Данное противоречие во всех цивилизованных странах является неизбежным спутником развития современной медицины, внедрения новых технологий, роста правосознания пациента.

В связи с формированием гражданско-правовых отношений между производителем и потребителем медицинских услуг возникает юридическая, в том числе имущественная, ответственность за негативные результаты лечения, за вред, причиненный здоровью.

Врач, осуществляя свою профессиональную деятельность, постоянно подвергается риску применения к нему подобных санкций. Это вызвано тем, что успехи медицинской науки привели к непомерному росту ожиданий, которые возлагает население на врача, а также к значительному усложнению медицинских

технологий. Участились случаи труднопредсказуемых аллергических реакций, а само применение инструментальных методов диагностики порой представляет потенциальную опасность для здоровья пациента. Кроме того, расширилась осведомленность населения о своих правах, повысилась требовательность к со-блюдению врачами положений медицинской и общечеловеческой этики.

Зарубежная статистика и финансовые потери. Удельный вес дефектов оказания МП и врачебных ошибок достаточно велик. По данным Института медицины Национальной академии наук США, вследствие предотвратимых медицинских ошибок в американских больницах ежегодно погибают от 44 до 98 тыс.

человек, и по этому показателю врачебные ошибки занимают 8-е место в списке основных причин смерти [19, 27].

При этом в отчете учитывали только признанные всеми (доказанные) неблагоприятные последствия ошибочных вмешательств, произошедшие случайно или непреднамеренно и повлекшие за собой смертельный исход. На самом деле медицинские ошибки встречаются значительно чаще.

Целенаправленные исследования в госпиталях США демонстрируют, что неблагоприятные реакции случаются у 10 % пациентов [17]. В США с 1991 по 1994 г. количество судебных исков пациентов по поводу

врачебных ошибок возросло вдвое и составило 800 тыс. [10].

В США ежегодное количество поступающих на врачей жалоб составляло 0,2 на каждых 100 врачей в 1985 г., 6,4 – в 1988 г., 14,4 – в 1994 г. В Канаде в 1994 г. один врач из каждых 27 привлекался к ответственности, и в течение последних 10 лет этот показатель был относительно стабилен.

Анкетирование врачей в Российской Федерации показало [13], что каждый второй респондент (57 %) отмечает в своей практике случаи, которые могли, по их мнению, закончиться обращением пациентов в суд, но лишь у 6% врачей они решались в судебном порядке, у 30 % подобные случаи были урегулированы без участия судебных органов, а у 21 % остались без внимания со стороны пациентов. Эти данные лишний раз свидетельствуют о низком правосознании населения и об отсутствии реальной системы защиты прав как пациентов, так и медицинских работников. Неудивительно, что 47% опрошенных врачей выбирают более безопасную, хотя и менее эффективную тактику лечения, отдавая предпочтение более знакомой методике терапии вне зависимости от особенностей случая, и лишь 31% респондентов используют методы лечения, рискованные по технике исполнения, но более эффективные в экстренной ситуации.

По данным некоторых российских социально-гигиенических исследований, расхождения диагнозов, поставленных пациенту в поликлинике и в стационаре, имеются в 30-35% случаев даже в столичных медицинских учреждениях [16].

В США с помощью статистического наблюдения вычислена вероятность риска врачебной ошибки для каждого среднестатистического врача – 37%, для хирурга – 50%, для акушера-гинеколога – 67% [22, 28].

Немалое количество жалоб приводит к выплате врачами денежных компенсаций по решению суда или до судебного разбирательства по взаимному соглашению сторон. Размеры таких компенсаций бывают весьма значительны.

При их расчете учитывается не только физический и моральный ущерб, но и утраченный потерпевшим заработок, который тот имел либо определенно мог бы иметь, а также дополнительно понесенные расходы, связанные с восстановлением здоровья.

Так, в США средняя величина присуждаемой компенсации за ущерб, нанесенный при медицинском вмешательстве, в 1980 г. составляла свыше 400 тыс. долл., в 1983 г. – 888 тыс. долл., а в 1986 г. – до 1,5 млн долл. [7]. Только в 1991 – 1994 гг.

общее количество выплат пациентам в качестве компенсации достигло 80,5 млрд долл. [24]. В Великобритании в 1995 г. по судебным искам, связанным с

рассмотрением дел о врачебных ошибках, выплачено 150 млн фунтов стерлингов [10]. В Австралии в 1994-1995 гг. размеры выплаченных компенсаций за ущерб, причиненный пациенту в результате медицинского вмешательства, в отдельных случаях достигали 7 млн долл. США [7].

Классификация и дефиниции

Под дефектом оказания медицинской помощи понимают ненадлежащее осуществление диагностики, лечения больного, организации процесса оказания МП, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства [14].

Существует два основных вида классификации дефектов оказания МП: 1) классификации, фиксирующие этапы ее оказания (стационарный, внестационарный, эвакуации, диагностики, лечения) или причины, вызвавшие дефекты оказания МП (неправильная транспортировка больного, несвоевременно оказанное лечение, неправильный выбор методов лечения и т.д.); 2) классификации, содержащие правовую оценку дефектов оказания МП. По некоторым видам дефектов оказания МП существуют соответствующие рубрики в МКБ – 10: Y60-Y69 («Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств») и Т80-Т88 («Осложнения медицинских вмешательств»).

Близким и по сути идентичным понятием по отношению к дефектам оказания МП является ятрогения.

Ятрогения (ятрогенная патология) -это дефект оказания медицинской помощи, выраженный в виде нового заболевания или патологического процесса, возникшего в результате как правомерного, так и неправомерного осуществления профилактических, диагностических, реанимационных, лечебных и реабилитационных медицинских мероприятий (манипуляций) [10].

В связи с этим наиболее приемлемой является следующая классификация дефектов оказания МП, представляющая собой прямое следствие медицинского вмешательства (ятрогении, ятро-генные патологии): 1) умышленные ятрогении (умышленный дефект) -дефекты оказания МП, связанные с умышленным преступлением; 2) неосторожные ятрогении (неосторожный дефект) – дефекты оказания МП, содержащие признаки неосторожного преступления; 3) ошибочные ятрогении (медицинская ошибка) – дефекты оказания МП, связанные с добросовестным заблуждением медицинского работника, не содержащие признаков умысла или неосторожности; 4) случайные ятрогении (несчастный случай) – дефекты оказания МП, связанные с непредвиденным стечением обстоятельств при пра-

вомерных действиях медицинских работников [10].

По нашему мнению, важно дифференцировать неуправляемые (неизбежные) дефекты оказания МП, связанные с непредвиденным стечением обстоятельств, атипичным течением заболевания и т.д.

, и дефекты оказания МП с управляемой степенью риска (связанные с квалификацией врача или неосторожными, умышленными его действиями).

Эти виды дефектов оказания МП могут быть устранены при соответствующей организации лечебного процесса (усиление контроля, систематическое повышение квалификации медицинского персонала, внедрение новых технологий и т.д.).

В медицинской и юридической литературе содержится более 60 определений понятия «медицинская ошибка», в то время как в законодательных актах многих стран это понятие отсутствует.

В интегрированном виде медицинская ошибка – случайное причинение вреда жизни или здоровью пациента, вызванного ошибочными действиями или бездействием медицинского работника, характеризующимися его добросовестным заблуждением при надлежащем отношении к профессиональным обязанностям и отсутствии признаков умысла, халатности, небрежности либо неосторожности.

Обычно под врачебной ошибкой подразумевается добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или результат атипичного течения заболевания либо недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества [3].

Различают субъективные и объективные причины медицинских ошибок. К субъективным причинам медицинских ошибок относятся недоучет или переоценка клинических, лабораторных и анамнестических данных, заключений консультантов, недостаточная квалификация врача, неполноценное и (или) запоздалое обследование больного, недооценка тяжести его состояния.

К объективным причинам медицинских ошибок относят кратковременность пребывания пациента в клинике, тяжесть состояния больного, трудности диагностики из-за атипичности течения, недостаток материальных ресурсов и лекарственных средств, поздняя госпитализация больного или его алкоголизация, недостаточный уровень знаний в медицине о сути патологического процесса (рисунок).

Правовые аспекты профессиональной ответственности. Деятельность врача с древнейших времен довольно жестко регламентирова-

лась посредством различного рода социальных норм.

В наши дни в некоторых странах существует практика заключения между врачом и пациентом медицинского контракта, где предусматриваются конкретные меры, которые будут применены в случае причинения вреда пациенту или неисполнения заключенного контракта.

Многие развитые страны мира (ФРГ Австрия, США, Франция, Италия, Испания и др.

) имеют в своем национальном законодательстве о здравоохранении так называемые медицинские, или врачебные кодексы, нормы которых регулируют отношения между медиками, пациентами и их родственниками, профессиональные отношения медиков между собой, с администрацией и государственными органами.

Однако независимо от того, заключен ли такой контракт, на врачей, как и на всех граждан, распространяется действие положений гражданского и уголовного законодательства, предусматривающих те или иные санкции за нанесение увечья или иного вреда здоровью и за причинение имущественного и морального ущерба другому лицу. В большинстве случаев эти санкции сводятся к выплате денежной компенсации, соответствующей размерам нанесенного ущерба.

Ответственность за неисполненные или ненадлежащим образом

КрачрГншк (мг 1имы1К к.1н| щиийк

С.1>ЧИ[ прИ'ШИТКНЧ И[Ч.Л| 1.ИЧПИ11.Н1 [ИИНЮШ при

ОТСУТСТВИИ мши и ОТНС1СТЧ |4*>с

м(яццнчсчи р*(мпт» 4Уфсжлспнй1

Объективные причины ошибок

Недостаточная обеспеченность мс.шинжкнх учреждений специалистами. оборудовал 1км. ЛСКЛрСТБСННЫМН 1фСЩ]КтМИ н т.п.

Атипичное развитие болезни

1

.Л. 114 НШ N>14 |К-лШп|||

Г1рогипопраип*г рмнорнне .течи»!« мслипииежи* |ЧГЧТР1ИР№В (учряыкш!!!)

Отктегпигшнхтч.

1 а

Приизрушяшс (нстушкянх ||]»СТ>ШРГ| Субьск пшнмпрп'ммсы (ЛЫЙи*

1

1[СОСТОртМЮС! >1

1

Нежн.пак.ииик'гь спи и н

ИШПШ МСШИПЕСКОГО рси>с1Г1111ка

I

Невнимиелыюсть *

1|су .к|И IВОРН ГС.ПЬМОЯ [цмнщмн лгАтЫЫКШ ми.зиипники* учрсж:дскип И Т.П.

Классификация врачебных ошибок и виды правовой ответственности [8]

исполненные обязательства несет медицинское учреждение. При осуществлении МП медицинский работник является субъектом оказания помощи, а учреждение, с которым он связан трудовыми отношениями, является субъектом ее предоставления.

Неблагоприятные для здоровья пациента последствия профессиональных действий медицинского работника влекут как его персональную ответственность (в том числе уголовную), так и имущественную (гражданскую) ответственность учреждения, в котором он работает.

Неблагоприятные последствия для здоровья пациента могут насту-

19 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и

пить вследствие действий не только врача, но и другого медицинского персонала (например, фельдшера, медсестры), и тогда можно говорить о медицинской ошибке.

С юридической точки зрения среди врачебных ошибок необходимо различать противоправные виновные деяния медицинских работников (учреждений) и случаи причинения вреда пациенту при отсутствии вины. В первом случае правонарушение (преступление, проступок) влечет за собой уголовную, дисциплинарную, гражданскую ответственность, во втором – отсутствие вины и ответственности.

здоровье 6 2013

Судебная практика признает отсутствие вины лечебного учреждения (сотрудников), и юридическая ответственность не наступает, если медицинский персонал не предвидел и не мог предвидеть, что его действия причинят вред здоровью пациента.

Важно, однако, подчеркнуть, что наличие в практике ненаказуемых врачебных ошибок не означает «правомочия» на повреждение здоровья.

Медицина обязана оказывать помощь больному во всех случаях, руководствуясь единственным стремлением к благоприятному исходу, не прикрываясь понятием врачебной ошибки, а стремясь исключить ее.

Американское и российское законодательства устанавливают четыре условия наступления ответственности: фактор вреда здоровью, неправомерность действий, прямая причинная связь между ними, вина.

Источник: https://cyberleninka.ru/article/n/vrachebnye-oshibki-i-defekty-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi-sotsialno-ekonomicheskie-aspekty-i-poteri-obschestvennogo-zdorovya

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.